La naissance de l’Assurance-maladie s’est faite avec l’opposition du corps médical, avec une sorte de “Yalta” : la solidarité nationale ne contrarierait pas les principes de la médecine libérale, parmi lesquels la liberté d’installation, mais aussi le paiement à l’acte, et n’interférerait pas avec l’organisation des soins non hospitaliers.

Mais aujourd’hui, que dit la loi ? La loi Kouchner du 4 mars 2002 « relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé » a introduit dans le code de la santé publique (CSP) les principes du droit à la santé.

L’article L 1110-5 issu de cette loi modifiée par celle du 2 février 2016 « créant de nouveaux droits en faveur des malades et personnes en fin de vie » prévoit que :

“Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l'ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés… et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées…”.

L’article L 1110-1 modifié par la loi du 22 février 2022 “relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l’action publique locale”, oblige “les professionnels et les établissements de santé, les organismes d'assurance maladie ou tous autres organismes ou dispositifs participant à la prévention, aux soins ou à la coordination des soins, et les autorités sanitaires contribuent, avec les collectivités territoriales et leurs groupements, dans le champ de leurs compétences respectives fixées par la loi, et avec les usagers, à développer la prévention, garantir l'égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé et assurer la continuité des soins et la meilleure sécurité sanitaire possible.”

Ces dispositions combinées ne décrivent elles pas des missions de service public ? Aussi, avant de débattre des conditions d’installation des médecins ne faudrait-il pas commencer par créer un service public de santé qui, curieusement, n’existe pas ? 

Tout d’abord un service public impose de désigner une autorité qui l’organise et en soit la garante.

Ne serait-ce pas l’occasion pour donner aux collectivités territoriales des compétences en matière de santé , qu’aujourd’hui elles n’ont pas , mais dont elles ont tendance à s’emparer pour faire face à la crise en accordant, en dehors de tout cadre légal, des aides financières et matérielles pour encourager l’installation des professionnels de santé ,avec parfois le risque de surenchère ?

Quel serait le cadre géographique ? La commune ou plutôt l’intercommunalité ? Ce cadre serait probablement trop étroit ; celui du groupement hospitalier de territoire (GHT) serait nettement préférable

Un service public suppose également de définir son organisation et la place des professionnels en son sein.

Les professionnels libéraux qui exercent déjà des missions de service public qui ne disent pas leur nom, pourraient continuer à exercer en libéral comme délégataires de service public ou comme salariés dans un cadre contractuel.

Ce service public pourrait être centré sur les médecins ou de préférence être pluriprofessionnel en réunissant des équipes de soins ou des équipes de santé incluant tous les acteurs.

Ces mêmes professionnels pourraient partager leur activité entre les soins primaires et un exercice en établissement de santé (hôpital de proximité) ou en établissement médico-social créant ainsi un lien avec le service public hospitalier qui reste aujourd’hui l’une cdeds faiblesses de notre système.

On pourrait même concevoir qu’un hôpital puisse disposer d’un service de soins primaires comme cela se pratique dans d »autres pays.

Les soins primaires seraient la 1° mission de ce service public , mais ce pourrait être l’occasion de réunir le soin et la prévention, de généraliser le concept de « responsabilité populationnelle qui commence à émerger, et d ’associer à ce service public la santé au travail et la santé scolaire.

Ce service public pourrait également être associé à la mission de formation des professionnels en développant une véritable alternance assortie d’une rémunération en contrepartie d’un engagement de servir dans ce service public durant une durée à définir.

Près d’un siècle après la naissance de l’Assurance-maladie par la loi du 5 avril 1928 et au moment où la Sécurité sociale célèbre ses 80 ans, qu’il nous soit permis de rêver de la création d’un tel service public de santé fait pour les usagers et avec eux .

ARUCAH